刑事自诉状

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或工作单位和职务、住址、联系电话。

被告人：（要求同上）

案由：（写明控告的罪名）

诉讼请求：（写明具体的诉讼请求）

起诉事实和理由：（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等。证人姓名和住址、联系电话，其他证据名称、来源。）

此致

X X 人民法院

附：本诉状副本  份（按被告人的人数提交副本）

自诉人（签名或盖章）

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